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Orientação Sexual*:
Hetero Homossexual
Bissexual Transgênero
Fumante*:
Sim Não
Ocasionalmente Acho que não é necessário
Estado Civil*:
Casado Divorciado
Solteiro Separado

Escolaridade*:
Primeiro Grau Completo
Primeiro Grau Incompleto
Segundo Grau Completo
Segundo Grau Incompleto
Superior Completo
Superior Incompleto

Se você assinalou Superior Completo/Incompleto, qual curso você cursou?

Profissão:
Você possui algum curso extra?
Sim Não
Você fala ou escreve:
Inglês Espanhol    Outra 

Você tem diabetes*?
sim não

Se sim, desde
Tipo 1 2

Faz Teste/Monitoramento da Glicemia?
Sim Não    Qual?

Faz uso de Medicamento
oral insulina   Outro
Você tem alguma limitação física?
Sim Não    Qual?

Tem casos de diabetes na família*?
sim não

Se sim qual o grau de parentesco?
Pai//Mãe irmãos   Outros

O que você pode fazer pela RNPD?
Para você o que é SUS (Sistema Único de Saúde?
Para você o que é Controle Social?

Você participa de alguma ONG?

Sim Não     Se sim, qual?

Deseja receber informações da RNPD?

Sim Não

 
 


 
   

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