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Hetero	Homossexual
Bissexual	Transgênero

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Sim	Não
Ocasionalmente Acho que não é necessário

Estado Civil*:

Casado	Divorciado
Solteiro	Separado

Escolaridade*:
Primeiro Grau Completo
Primeiro Grau Incompleto
Segundo Grau Completo
Segundo Grau Incompleto
Superior Completo
Superior Incompleto

Se você assinalou Superior Completo/Incompleto, qual curso você cursou?

Profissão:

Você possui algum curso extra?
Sim Não

Você fala ou escreve:
Inglês Espanhol Outra

Você tem diabetes*?
sim não

Se sim, desde
Tipo 1 2

Faz Teste/Monitoramento da Glicemia?
Sim Não Qual?

Faz uso de Medicamento
oral insulina Outro

Você tem alguma limitação física?
Sim Não Qual?

Tem casos de diabetes na família*?
sim não

Se sim qual o grau de parentesco?
Pai//Mãe irmãos Outros

O que você pode fazer pela RNPD?

Para você o que é SUS (Sistema Único de Saúde?

Para você o que é Controle Social?

Você participa de alguma ONG?

Sim Não Se sim, qual?

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